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Esta estampa tiene similitudes con la Nº 2 e incluye también la referencia a la concesión de 100 días de indulgencia por el Excmo. Sr. Cardenal de la Cerda. Fue producida en el taller litográfico de P. M. Irazoqui. Calle de Carlos 3º, 3 bajo. Madrid. No tiene firma de autor y entre otros. Estos artistas son conocidos grabadores del momento y trabajan también para otros talleres litográficos como Zaragozano, Montori o J. Donon.

En la Villa de Ágreda, provincia de Soria, a las ocho de la mañana del día veinte y dos de Mayo de mil ochocientos setenta y cuatro; ante el Señor Juez Municipal Don Sebastián Corella [Rodrigo] y Manuel Telesforo Calvo [Pérez], Secretario, compareció Don Sebastian Jiménez [Mendiola], mayor de edad, viudo, Comandante retirado y domiciliado en la Calle de Soria, número ocho.
Manifestando: Que Emilio Becquer, natural de Noviercas, término municipal del mismo nombre, provincia de Soria, de cinco años y medio de edad, falleció a las seis y media de la tarde de ayer en su domicilio de la CALLE de SORIA número ONCE, a consecuencia de la enfermedad Croup (garrotillo) de lo cual daba parte en debida forma como tío del difunto.
En vista de esta manifestación y de certificación facultativa, el Señor Juez Municipal dispuso que se extendiese la presente acta de inscripción consignándose en ella, además de lo expuesto por el declarante y en virtud de las noticias que se han podido adquirir, las circunstancias siguientes:
Que el referido finado era hijo legítimo de Don Gustavo Adolfo Becquer, natural de Sevilla, término municipal y provincia, [¿de los mismos nombres?], recaudador de contribuciones, difunto, y de Doña Casta Esteban Navarro, natural de Torrubia, término municipal del mismo nombre, mayor de edad, viuda, dedicada a las ocupaciones propias de su sexo y domiciliada en esta Villa y residente en la de Madrid.
Y que a su cadáver se habrá de dar sepultura en el Cementerio de esta Villa.
Fueron testigos presenciales, Pablo Navarro y Pedro Abad, mayores de edad, casados, el primero natural de esta Villa, cerero y domiciliado en la Plaza Mayor número catorce, y el segundo natural de Logroño, término municipal y provincia del mismo nombre, domiciliado en este referida Villa, Calle de Soria, número siete.
Leída íntegramente esta acta e invitadas las personas que deben suscribirla, a que las personas que deben suscribirla, a que la leyeran por sí mismas, si así lo creían conveniente, se estampó en ella el sello del Juzgado municipal, y lo firmaron el Sr. Juez, el declarante y los testigos, y de todo ello, como Secretario certifico. =Entre líneas, provincia de Soria= Vale.

Copia de las escrituras nº 54 y 55 del protocolo de D. Martín Sánchez Ferrero